体外膜肺氧合用于成人心脏外科术后26例临床分析ECMO 是调理心脏术后 LCOS 和顽固性低氧血症的要紧扶帮权谋之一！
木拉提江·阿木提1，朱铠1，张红强1，李欣1，罗哲2，杨守邦1，孙晓宁1，王春生1
方针总结我院心脏术后患者体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）利用履历，归纳认识影响患者预后的告急要素，咨询 ECMO 调理经过中的并发症及防备管束履历。设施回头性认识 2012 年 1 月至 2017 年 9 月正在复旦大学附庸中山病院接纳心脏手术后因心肺效力不全等出处行 ECMO 扶帮且辅帮岁月8 h 的 26 例患者的临床材料，个中男 19 例、女 7 例，年纪 24～80（58.0±13.9）岁。结果26 例中获胜脱机 12 例，6 例存活出院。个中行 VA ECMO（veno-arterial ECMO）总共 24 例，囊括心脏移植术后 5 例，心脏瓣膜术后 9 例，获胜脱机 3 例。7 例瓣膜术后患者因难治性低心排血量归纳征（low cardiac output syndrome，LCOS），术后 48 h 内 ECMO 插管；主动脉手术后 8 例，个中 3 例脱机；冠状动脉旁道移植术及其他心脏术后 4 例。VA ECMO 除 2 例大血管术后患者行股静脉-腋动脉置管外，其余均行经股静脉-股动脉插管。VV ECMO 患者均行股静脉-颈静脉插管。ECMO 扶帮后出血 10 例，获胜脱机 5 例。全数患者正在辅帮时候均有差别水平的输血调理，ECMO 扶帮后浮现感化 7 例；全数患者中爆发远端肢体急急缺血 4 例。存活与作古患者中乳酸等正在 ECMO 扶帮前后不同均无统计学意旨，但存活病例中血清乳酸的低落速率永远比作古患者疾，术后前 6 h 低落趋向最明显。结论ECMO 是调理心脏术后 LCOS 和顽固性低氧血症的要紧扶帮权谋之一，患者所接纳手术类型、置管机遇的采用是 ECMO 获胜的枢纽要素。ECMO 插管式样的差别、ECMO 时候对出血的防备与驾驭、乳酸等代谢产品程度的监测及管束、抗感化办法的利用都是 ECMO 获胜的要紧要素。
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可能一面替换心肺效力，是一种采用体外轮回技能的、常用于调理呼吸效力不全和心效力不全的扶帮权谋[1]。依据扶帮形式、血液引流及回输的血管类型，可能分为 VV ECMO（veno-venous ECMO）、VA ECMO（veno-arterial ECMO）以及各类杂交形式。VV ECMO 厉重用来一面替换肺部效力；VA ECMO 可用于各类出处导致的急性可逆性轮回效力衰竭。近年来跟着技能的成长和完美，ECMO 日益成为了心脏术后低心排血量归纳征（low cardiac output syndrome，LCOS）患者的要紧救治办法之一[2-4]。
LCOS 是心脏术后常睹的急急并发症之一。文献报道，心脏术后患者爆发 LCOS 的或者性为 3%～45%，LCOS 的爆发延伸了患者的重症监护室（intensive care unit，ICU）滞留岁月，影响了患者的生活、并发症的爆发及作古，同时填补了医疗资源的仓皇度[5-7]。ECMO 够有用替换一面心肺效力，裁减血管活性药物的利用，为患者心肺效力的克复设立时机[8]。本文对 2012 年 1 月至 2017 年 9 月正在我院接纳心脏手术后的 ECMO 病例举行认识。
回头性认识 2012 年 1 月至 2017 年 9 月正在我院行心脏手术后因心肺效力不全等出处行 ECMO 扶帮且辅帮岁月8 h 26 例患者的临床材料，个中男 19 例、女 7 例，年纪 24～80（58.0±13.9）岁。26 例患者的临床材料睹外 1。
26 例患者中除 2 例患者行 VV ECMO 外，其余均为 VA ECMO。患者术前心脏超声提示左心室射血分数 23%～70%（51.1%±16.8%）。这 26 例患者中接纳心脏移植 5 例，瓣膜手术 9 例，主动脉手术 8 例，冠状动脉旁道移植术及其他手术 4 例。归纳认识影响预后的告急要素，咨询 ECMO 调理经过中的并发症和防备管束履历。
住院岁月 6～57（20.2±12.3）d，ICU 滞留岁月 1～43（13.2±10.5）d，呼吸机辅帮岁月 1～18（5.1±4.6）d。获胜脱机 12 例患者，个中 6 例存活出院。26 例患者中获胜脱机 12 例，6 例好转出院。个中行 VA ECMO 24 例，囊括心脏移植术后 5 例，因为术后急急的 LCOS 皆行 ECMO 扶帮，并一共获胜脱机，个中存活出院 2 例。瓣膜术后患者 9 例，均行 VA ECMO，获胜脱机 3 例，存活出院 1 例。7 例瓣膜术后患者因 LCOS，术后 48 h 内 ECMO 插管。2 例二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后与 1 例双瓣置换术后及 1 例二尖瓣置换+三尖瓣置换术后患者 ECMO 插管后 48 h 内因轮回不行撑持导致作古。仅 1 例主动脉瓣置换术后（aortic valve replacement，AVR）患者存活出院。大血管术后 8 例，个中 3 例脱机，1 例 Bentall 术后患者与 1 例 Wheat’s 术后患者存活出院。冠状动脉旁道移植术及其他心脏术后患者 4 例。1 例心房颤动射频融解术后患者行 VV ECMO，存活出院。
26 例患者中唯有 2 例患者因顽固性低氧血症行 VV ECMO，其余均行 VA ECMO 扶帮。VV ECMO 患者中 1 例射频融解术后患者好转出院，VA ECMO 患者获胜撤机 11 例，存活出院 5 例。
VA ECMO 患者除 2 例主动脉手术后行腋动脉-股静脉置管外，其余均行经股静脉-腋动脉插管。VV ECMO 患者均行股静脉-颈静脉插管。全数患者除 1 例主动脉瓣置换及 1 例大血管术后以外其余均监护室插管。这 2 例患者均因撤退体外轮回贫窭而正在手术室插管。个中主动脉瓣置换术后患者 ECMO 辅帮 24 h 后脱机获胜并最终好转出院。除 8 不同，其余均术后早期（前 3 d）置管。此 8 例患者中脱机获胜 2 例，但无 1 例好转出院。除了 4 例者以外其余患者 ECMO 置管时长均10 d，这 4 例患者中 3 例脱机获胜，但无好转出院。
全数患者正在辅帮时候均有差别水平的输血调理，个中 1 例瓣膜术后患者术后仅输注血浆调理，其余患者均有红细胞悬液及血浆输注。有 8 例患者辅帮时候行单采血小板输注调理，个中 3 例好转出院。好转出院患者与作古患者之间红细胞悬液及血浆用量不同无统计学意旨（外 1）。
一面常睹并发症正在接纳差别类型的手术式样的患者中的爆发处境稍有不同（外 2）。
ECMO 后爆发出血患者 10 例，个中消化道出血 3 例，不明部位出血患者 2 例，脑出血团结纵隔内出血 1 例，纵隔内出血 1 例，其他部位出血 3 例。其余患者中获胜脱机 5 例，个中好转出院 2 例。
正在 ECMO 扶帮时候唯有 4 例患者未行 CRRT 调理。这 4 例患者中 2 例好转出院，2 例作古。全数行 CRRT 扶帮患者中仅 2 例正在 ECMO 扶帮后再先导 CRRT 调理，其余患者均先行启动 CRRT 调理，再举行 ECMO 调理。
ECMO 扶帮后浮现感化 7 例，个中 2 例线 例因感化难以驾驭、心效力无法克复作古。
ECMO 撤机后浮现急性肺动脉栓塞作古 1 例，爆发下肢急急缺血 4 例，个中 1 例好转出院。爆发急急肢端缺血的患者中 1 例是股静脉-腋动脉置管式样举行 ECMO 插管。
存活及作古患者中血红卵白、直接胆红素、丙氨酸氨基转动酶（ALT）、肌酐正在 ECMO 扶帮前，扶帮后 24 h、72 h，不同均无统计学意旨（外 3）。
存活及作古患者中血清乳酸含量正在 ECMO 调理前，ECMO 调理后 6 h、24 h、72 h 不同均无统计学意旨，但存活病例当中血清乳酸的低落速率永远比作古患者更疾，术后前 6 h 低落趋向最为明显（外 4，图 1）。
成人轮回扶帮：心脏术后的 LCOS 是心脏术后的厉重死因之一，成人 ECMO 轮回扶帮的指征囊括正在大剂量正性肌力药物［如肾上腺素2 µg/（kg·min），众巴胺或众巴酚丁胺20 µg/（kg·min）］调理后，心效力无法改革，均匀动脉压60 mm Hg，少尿［尿量0.5 ml（kg·h）］，心脏术后无法离开体外轮回[1]。
全数患者均因术后难治性 LCOS 或正在呼吸机扶帮下络续的急急低氧血症行 ECMO 扶帮。我院 ECMO 利用后脱机率（46.2%）与邦表里报道相仿，30 d 作古率（76.9%）与邦内其他核心附近[9-12]。看待急急的低氧血症及术后难治性的 LCOS 患者，利用 ECMO 已成了邦表里大众半心外科的惯例采用之一[8,13-14]。
心脏移植术：由上述结果可睹心脏移植术后患者 ECMO 扶帮岁月较其他患者昭着延伸，院内作古率也较低，这或者是由于移植心脏减负荷一段岁月后，自身的储蓄效力较好，因而心效力有时机获得克复，脱机，痊愈出院。文献[15]报道心脏移植后的右心效力衰竭是 ECMO 最好的合适证之一。本组全数心脏移植患者均获胜脱机，无 1 例致死性心力衰竭，也契合这一看法。这或者是由于 ECMO 正在术后短期内可供给巩固的心脏辅帮，有用减轻心脏负荷，避免或者爆发的低灌注、心律异常、心脏停搏等。
心脏瓣膜闭连手术：瓣膜置换术后的心源性歇克时利用 ECMO 可能使术中受到缺血-再灌注毁伤的心肌有时机获得修复，使肺动脉高压的患者右心室肌举行肌力教练。然则心脏射血材干险些亏损的患者正在 ECMO 扶帮后，心腔内血液滞留，导致血栓变成，从而惹起急急的并发症，故此类患者不宜利用 ECMO 扶帮。
心脏瓣膜闭连疾病手术后患者 ECMO 置管岁月普通较短，作古率较高，这或者与这些患者病程较长，心脏无较好的储蓄效力相闭。
成人 VA ECMO 有股静动-消息脉插管、主动脉-右心房东动脉插管、腋动脉-股静脉-腋动脉插管等几种式样，个中最常用的是股动脉-股静脉-股动脉插管式样。本组患者中除 2 例患者行腋动脉-股静脉-腋动脉插管以外，其余均为股静脉-股动脉股动脉-股静脉插管式样插管。股动脉插管的式样简明易行，但生计远端肢体容易缺血的缺[16]。看待此种处境，插管时众采用再插入一根远端灌注管。其它，股消息脉插管正在本身肺效力袭击时，因为左室射血氧合不敷导致上半身低氧血症。而腋动脉插管正在改革冠状动脉血流的氧合处境，担保大脑供氧方面有必定上风[17]。
插管机遇的采用上，全数存活出院的病例均早期（术后前 3 d）插管。咱们以为有 ECMO 指征的患者应早期置管，如许可能尽早减轻心室负荷，有用推动心效力的克复，看待患者预后起踊跃用意。
文献[1,18-20]报道 ECMO 时候的急性肾毁伤发病率高达 70%～85%，肾效力不全是除出血外 ECMO 最常睹的并发症。酿成 ECMO 置管后肾效力不全或者与肾脏缺血及毒性代谢产品的蓄积和肾毒性药物行使等相闭。看待 ECMO 调理后的肾效力不全，咱们平淡采用 CRRT 扶帮。
22 例患者正在 ECMO 时候行 CRRT 扶帮，众半正在 ECMO 置管后 48 h 内先导举行。CRRT 扶帮可能安排体内电解质均衡、驱除轮回中的炎症因子、裁减利尿剂的用量，供给巩固的血滚动力学状况，利于患者肾效力、心效力克复。看待 ECMO 后 CRRT 的利用机遇暂无较为团结的明白。
正在举行 CRRT 扶帮患者当中，除 2 例以外其余患者均正在 ECMO 扶帮开始之前已启动 CRRT。4 例未行 CRRT 患者中 2 例好转出院，作古率较其余患者低，注释心脏术后肾效力衰竭的患者假使利用 ECMO 取代了一面心肺效力，预后或者依然较差。相反，术后肾效力较好患者，假使浮现 LCOS 等心脏闭连并发症，通过 ECMO 等辅帮轮回，改革心效力后，可痊愈出院。
感化是 ECMO 时候的常睹并发症。因为历久插管，血液体外转流源委大面积非生物资料，历久板滞辅帮通气，肠道的障蔽效力受损等出处，全身性的和个别感化正在 ECMO 患者中很常睹。本钻研中 7 例患者爆发明了感化，个中 2 例因感化无法驾驭而作古。为了防备感化，咱们举行床旁操作时必要提防无菌规则，同时巩固肺部照顾，尽早离开板滞通气，早期肠内养分，明了病原，用合理的抗感化计划调理。正在抗生素的采用上，除了药物敏锐试验结果的参考外，应提防对药物的肝肾效力毒性举行参考，看待肾效力不全、肝效力不全患者举行合理采用很要紧。
出血是 ECMO 最常睹的并发症之一，囊括插管部位、胃肠道、气管、颅内、外科创面等。酿成这种出血的出处囊括体外转流导致的凝血因子的花消，血液肝素化，外科创面生计等众方面要素，个中颅内出血后果最急急。为防备出血，外科手术后必需缜密止血，裁减不须要的有创操作，填补血小板等以均衡凝血因子，防备屈曲压过高。
为了填补因为体外转流及其他原所以吃亏的凝血因子及红细胞的遗失，本钻研中全数患者 ECMO 时候举行输血调理。输血调理正在改革患者轮回，防备出血的同时，可能有用改革患者全身处境，对术后感化的驾驭及防备亦有踊跃用意。
因为 ECMO 置管后，ECMO 置管部位的远端肢体肯定缺血，远端肢体缺血正在早期 ECMO 中并不少睹。 26 例患者中 4 例爆发较为急急的远端肢体缺血，咱们以为这或者与心脏术后 ECMO 进展等各项要素配合用意惹起的内境况错乱、结构灌注不够闭连。大众半核心正在 ECMO 置管的同时更方向于插入 1 根远端灌注管，如许可能有用避免远端肢体缺血。
固然咱们通过各类办法尽量避免远端肢体缺血的爆发，然则这种处境仍未所有消散。这或者与插管闭连的股深、浅动脉剖解变异，动、静脉插管管径的采用是否稳当，插管经过中的血管有无毁伤等要素闭连。故 ECMO 灌注管的采用及管束、远端肢体的皮温、色泽、氧饱和度、感到等的监测显得至闭要紧[17,21]。
通过对患者乳酸程度及其他目标的络续性监测，固然囊括血清乳酸正在内的各项目标均正在作古患者及好转出院患者中的不同无统计学意旨，然则咱们觉察存活病例当中血清乳酸值的含量低落趋向老是比作古病例疾，这也与咱们的预期及 Bonizzoli 等[22]和 Park 等[23]的钻研结果相符。咱们以为，酿成存活患者血清乳酸值与作古患者不同不昭着是因为本次钻研病例数目较少，病例材料并不完备所致。正在后续的钻研中，咱们会持续完美闭连数据得出更为合理厉谨的结论。
综上所述，ECMO 是调理心脏术后 LCOS 和顽固性低氧血症的要紧扶帮设施，是心脏术后离开告急处境的要紧权谋，其置管机遇的采用，插管式样的差别，插管管道的采用、时候对出血的防备与驾驭，乳酸等代谢产品程度的监测、驾驭，抗感化办法的利用都是 ECMO 获胜的枢纽要素。
转载请注明出处：MT4平台下载
本文标题网址：体外膜肺氧合用于成人心脏外科术后26例临床分析